Ревматология и ортопедия

 

В данном разделе Вы найдете информацию:

Артрит (реактивный)

Ревматоидный артрит

Болезнь Бехчета

Васкулит

Лихорадка ревматическая острая

Остеоартроз

Подагра

Спондилит анкилозирующий 

Спондилоартропатии 

 

Ведущие клиники Германии для прохождения диагностики и лечения ревматологических и ортопедических заболеваний.

 

 

Артрит (реактивный)

 

Реактивный артрит (РеА) — воспалительное поражение суставов, развивающееся после некоторых инфекций (мочеполовой, кишечной, носоглоточной). Симптомокомплекс, включающий артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи, носит название синдрома Рейтера.

Эпидемиология. После бактериальной дизентерии РеА развивается в 2,5% случаев, после мочеполовых инфекций — в 0,8%. Преобладающий возраст — 20—40 лет. Преобладающий пол — мужской (урогенитальный РеА у мужчин возникает в 20 раз чаще, чем у женщин, а энтероколитический РеА — в 10 раз чаще).

Профилактические мероприятия в отношении триггерных инфекций также предохраняют и от развития РеА. Не следует пить некипячёную воду ввиду возможной контаминации возбудителями кишечных инфекций (видами Shigella, Campylobacter, Yersinia). Необходимо соблюдать правила приготовления и сроки хранения мясной и молочной пищи с целью профилактики сальмонеллёзной инфекции. Необходимо избегать случайных половых контактов либо использовать презервативы для профилактики хламидиоза. 

Классификация. Различают урогенитальный, энтероколитический РеА и РеА после носоглоточной инфекции. По течению различают острый (менее 6 мес.), затяжной (от 6 до 12 мес.) и хронический (более 12 мес.) РеА.

Диагностика. У всех лиц (особенно молодого возраста) с мочеполовой или кишечной инфекцией в анамнезе, предшествовавшей развитию артрита в период до 6—8 недель, следует проводить поиск триггерных возбудителей. Проводят исследование на хламидии и/или уреаплазмы в мазках из мочеиспускательного канала либо бактериологическое исследование кала.

Поражение суставов.

Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перенесённой острой кишечной или мочеполовой инфекции.

Возможно вовлечение любых других суставов, но несимметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспалённых суставов редко превышает шесть.

Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит).

Поражение энтезисов (мест прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов и находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок).

Наиболее частая локализация энтезитов — пяточная область.

Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).

Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта).

Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним.

Возможно развитие острого одностороннего переднего увеита.

Кератодермия (keratoderma blennorrhagica) — безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз с преобладающей локализацией на подошвенной части стоп и ладонях (отдельные очаги могут возникать на любой части тела).

Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.

Системные проявления.

Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения АВ-проводимости, гломерулонефрит.

В редких случаях возможен серозит (плеврит, перикардит), поражение скелетных мышц (миозит), периферической нервной системы (полиневрит).

Лимфаденопатия, особенно паховая (при мочеполовой триггерной инфекции).

Лабораторное обследование.

Обязательное:

Общий анализ крови: характерны лейкоцитоз, повышение СОЭ, нормохромная анемия.

Общий анализ мочи: часто обнаруживают протеинурию, микрогематурию, лейкоцитурию (при отрицательных результатах бактериологического исследования мочи).

Диагностика хламидиозной инфекции: «золотой стандарт» — культуральный метод — малоприменим в рутинной практике. Используют исследование АТ к хламидиям либо поиск Аг (фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов), т. е. полимеразную цепную реакцию (ПЦР), а лучше и то и другое, так как каждый из этих методов имеет высокий процент ложноположительных результатов. Материал для исследования — соскобы из мочеиспускательного канала и канала шейки матки.

Исследование на АТ к ВИЧ — всем больным для исключения одновременного с другими заболеваниями, передающимися половым путём, заражения ВИЧ-инфекцией.

Исследование на гонококки для исключения гонореи в составе микст-инфекции.

Бактериологическое исследование фекалий: выявление Salmonella, Shigella.

Антиядерные АТ, ревматоидный фактор: отсутствуют.

Дополнительное — исследование синовиальной жидкости. При РеА наблюдают признаки воспалительного процесса: низкую вязкость синовиальной жидкости, плохое образование муцинового сгустка, лейкоцитоз (5000—10 000/мкл) с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов. В отличие от септического артрита, снижение концентрации глюкозы нехарактерно.

Инструментальные исследования. 

Обязательные - рентгенологические исследования. Изменения на рентгенограммах обнаруживают только при хроническом течении заболевания. Паравертебральные грубые оссификаты нехарактерны.

Дополнительные — ЭхоКГ: выявление поражения аортальных клапанов при аортите (наблюдают редко).

 Диагностические критерии.

Разработан проект российских критериев, основанных на следующих положениях.

Наиболее доказательны положительные результаты выделения Chlamydia trachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала. В случае отрицательных результатов этих исследований необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза — прямая иммунофлюоресценция, ПЦР, определение АТ в сыворотке крови; для энтеробактерий — определение АТ в сыворотке крови).

РеА относят к группе спондилоартритов (серонегативных спондилоартритов).

Для диагностики РеА решающее значение имеет временнaя связь с острой кишечной или мочеполовой инфекцией, вызываемой определёнными микроорганизмами.

Диагноз РеА необходимо подтвердить лабораторными данными о перенесённой триггерной инфекции.

«Большие» критерии:

1. Артрит (необходимо наличие двух из трёх характеристик): асимметричный; поражение ограниченного числа суставов (не более шести), преимущественно нижних конечностей; поражение суставов нижних конечностей.

2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений): уретрит/цервицит, предшествующий артриту в период до 8 недель; энтерит, предшествующий артриту в период до 6 недель.

«Малый» критерий — лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis, либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri).

Диагноз определённого РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев и малого критерия.

Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев или при наличии первого большого критерия и малого критерия.

Прогноз. Обострение РеА продолжается 3—5 месяцев, рецидивы связаны с реинфицированием. У 20—50% больных развивается хронический артрит. Тяжёлое нарушение функции суставов возникает у 15% больных. Наиболее тяжёлое течение отмечают у ВИЧ-инфицированных больных.

 

Ревматоидный артрит

 

Ревматоидный артрит (РА) — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. 

РА — одно из наиболее распространённых хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 1% (0,6–1,6%). Болезнь развивается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Этиология болезни неизвестна, поэтому первичную профилактику данного заболевания не проводят. 

Классификация

На основании наличия ревматоидного фактора в крови: серопозитивный и серонегативный.

 Лёгкий вариант (степень активности I) характеризуется артралгиями, припухлостью и болезненностью менее 5 суставов, внесуставных проявлений нет. Ревматоидный фактор в крови отсутствует или содержится в низких титрах, концентрация CРБ и СОЭ в норме или умеренно повышены. Рентгенологических изменений в мелких суставах кистей и стоп не обнаруживают.

Умеренно тяжёлый вариант (степень активности II) проявляется артритом 6–20 суставов, отсутствием внесуставных проявлений, высоким титром ревматоидного фактора, стойким увеличением СОЭ и концентрации CРБ, остеопенией, умеренным сужением суставных щелей и небольшими единичными эрозиями при рентгенологическом исследовании мелких суставов кистей и стоп.

При тяжёлом варианте (степень активности III) поражаются более 20 суставов, быстро развиваются нарушения функций суставов. Отмечают стойкое значительное увеличение СОЭ и концентрации CРБ, анемию, гипоальбуминемию, высокие титры ревматоидного фактора. Беспокоят внесуставные проявления.

Функциональные классы:

I — полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения;

II — адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определённые трудности);

III — ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки;

IV — полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.

Рентгенологические стадии:

I — околосуставной остеопороз;

IIA — изменения, характерные для стадии I + сужение суставных щелей;

IIB — изменения, характерные для стадии IIA + немногочисленные костные эрозии (до 5);

III — изменения, характерные для стадии IIB + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах;

IV — изменения, характерные для стадии III + костный анкилоз.

Диагностика

Диагноз РА необходимо подозревать при развитии симметричного эрозивного серопозитивного олигоартрита или полиартрита, сопровождающихся утренней скованностью. Для подтверждения диагноза устанавливают наличие критериев РА, определяют ревматоидный фактор в крови и проводят рентгенографию суставов кистей и стоп.

Среди общих симптомов чаще наблюдают слабость, утреннюю скованность, артралгии, похудание, субфебрильную лихорадку, лимфаденопатию. 

Поражение суставов

Наиболее яркий признак воспаления синовиальной оболочки суставов при РА — утренняя скованность, длительность которой обычно коррелирует с выраженностью синовита и составляет не менее 1 ч.

Для РА характерны следующие поражения суставов.

Кисти: ульнарная девиация в пястно-фаланговых суставах, обычно развивающаяся через 1–5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «рука с лорнетом».

Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Стопы: подвывихи в плюснефаланговых суставах, латеральная девиация, деформация большого пальца.

Шейный отдел позвоночника: подвывихи в атлантоосевом суставе, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.

Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и суставов кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава, киста Бейкера.

Внесуставные (системные) проявления

Общие симптомы: слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.

Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; васкулит, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа.

Поражения ССС: перикардит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), васкулит, раннее развитие атеросклероза.

Поражения дыхательной системы: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).

Нарушения мочевыделительной системы: амилоидоз, васкулит, нефрит.

Нервная система: компрессионная невропатия, симметричная сенсомоторная невропатия, множественный мононеврит (в результате васкулита), миелит.

Офтальмологические проявления: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

Синдром Фелти - симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, невропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.

Болезнь Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью.

Лабораторно-инструментальные исследования 

Обязательные

Общий анализ крови: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, тромбоцитоз, нейтропения (при синдроме Фелти).

Общий анализ мочи: при отсутствии амилоидоза или инфекции мочевых путей изменений нет.

Биохимический анализ крови: увеличение концентрации CРБ. Ревматоидный фактор класса IgM обнаруживают у 70–90% больных.

Дополнительные

Исследование синовиальной жидкости: выявляют снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6•109/л), нейтрофилёз (25–90%).

Определение АТ к циклическому цитруллинированному пептиду превосходит ревматоидный фактор по специфичности, иногда позволяет диагностировать заболевание у некоторых серонегативных лиц, однако в настоящее время это исследование недоступно в рутинной практике.

Инструментальные исследования

Обязательные

Рентгенологическое исследование суставов: обнаруживают околосуставной остеопороз, нечёткость контуров суставных поверхностей, эрозии (или узуры) на суставных поверхностях (чаще всего выявляют в области пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно — головки V плюсневой кости), остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп), анкилоз, подвывихи суставов.

Дополнительные

МРТ проводят для выявления остеонекроза.

УЗИ суставов с целью диагностики периартикулярных изменений, оценки толщины хряща.

Двуэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию применяют для диагностики остеопороза.

ЭхоКГ показана для выявления перикардита.

Диагностические критерии ревматоидного артрита

Для диагностики РА используют критерии Американской ревматологической ассоциации (1987 г.).

Утренняя скованность в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч.

Артрит 3 или более суставов: припухание или выпот, установленные врачом, по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с обеих сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.

Артрит суставов кистей: припухлость, по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.

Симметричный артрит: сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).

Ревматоидные узелки: подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.

Обнаружение повышенных титров ревматоидного фактора в крови любым методом.

Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз в суставах кистей и стоп, наиболее выраженные в клинически поражённых суставах.

Диагноз РА выставляют при наличии 4 и более критериев (при этом критерии с первого по четвёртый должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 недель). Чувствительность критериев составляет 91–94%, а специфичность — 89%.

Цели терапии

Уменьшение выраженности симптомов.

Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов.

Достижение ремиссии и сохранение качества жизни.

Увеличение продолжительности жизни.

Показания к консультациям специалистов по поводу лечения

- Ревматолог:

отсутствие эффекта назначенного лечения;

выявление в ходе клинико-лабораторного мониторинга побочных эффектов ЛС.

- Ортопед: смена ортезов в ходе исправления деформаций.

- Хирург: выявление показаний к оперативному лечению. 

Обучение больных

Больным следует знать особенности режима, двигательной активности и диеты при РА. Они должны чётко понимать необходимость длительного непрерывного комбинированного лечения и быть детально информированы о побочных эффектах противовоспалительных ЛС, а при появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить приём ЛС и обратиться к врачу. 

Прогноз

Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА на 3 года ниже у женщин и на 7 лет — у мужчин. Причины смерти не отличаются от таковых в общей популяции. У больных РА по сравнению с общей популяцией выше смертность от заболеваний ССС, инфекций, поражения почек, ЖКТ и респираторных заболеваний. Одна из причин снижения продолжительности жизни у больных РА — субклинический васкулит, приводящий к раннему развитию атеросклероза. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных с ревматоидным васкулитом, при котором 5-летняя выживаемость составляет 28–40%.

 

Болезнь Бехчета

 

Болезнь Бехчета (ББ) - своеобразная клиническая форма системного васкулита, характеризующаяся рецидивирующим эрозивно-язвенным поражением слизистых оболочек полости рта и\или гениталий в сочетании с двумя или несколькими синдромами – кожным, суставным, с поражением глаз, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Это единственный системный васкулит, при котором может развиться вторичный амилоидоз. Заболевание иммуно-генетически обусловлено: обнаружены значимые ассоциации ББ с антигенами HLA-B5, B12, B51.

Генетические аспекты. Описано несколько случаев заболевания семейного характера. Заболевание зарегистрировано в Каталоге МакКьюсика наследуемых болезней (109650). В Японии и странах Средиземноморья заболевание ассоциировано с Аг HLA B5 и HLA DR5.

Факторы риска 

Употребление в больших количествах грецких орехов. 

Принадлежность к коренным этническим группам Средиземноморья, Японии, Ближнего Востока.

Клиническая картина

Слизистая оболочка ротовой полости: афтозный стоматит (99%). Язвы — неглубокие, болезненные, существуют от нескольких дней до нескольких недель, заживают без рубца. 

Половые органы: 

мужчины — болезненные язвы на коже полового члена и мошонки; 

женщины — язвы на слизистой оболочке вульвы и влагалища, часто болезненные.

Поражения глаз: ирит, иридоциклит, хориоретинит, гипопион (скопление гноя в передней камере глаза), кровоизлияния в сетчатку, отёк диска, атрофия зрительного нерва. 

Кожные проявления — папуло-везикулёзная сыпь, изменения по типу узловатой эритемы, васкулиты, пиодермия. Возможно гнёздное выпадение волос. Весьма специфично образование гнойной пустулы в месте инъекции любого ЛС. 

Поражение суставов. 

Утренняя скованность возникает у 30% пациентов. 

Симметричный полиартрит крупных суставов нижних конечностей без явлений деструкции.

Тромбофлебиты: поверхностные вены, реже — лёгочные вены, вены головного мозга. 

Неврологические симптомы: поражение черепных нервов; симптоматика, напоминающая рассеянный склероз, пирамидная недостаточность. В ликворе — лимфоцитоз, нормальное содержание g-глобулинов. 

Поражение ЖКТ: афтозно-язвенные изменения слизистой оболочки ЖКТ, часто клинически неотличимые от таковых при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона. 

Поражение лёгких: тромбоз или ТЭЛА, реже — лёгочные инфильтраты, плеврит. 

Редко возникают миопатия или миозит, гангрена, эпидидимит, гломерулонефрит, шизоаффективные расстройства.

Лабораторные данные.

Увеличение СОЭ (не всегда). 

Обнаружение иммунных комплексов, криоглобулинов в сыворотке крови. 

Гипергаммаглобулинемия. 

Уровень комплемента нормальный или повышен .

АТ к клеткам слизистых оболочек. 

РФ отсутствует. 

АНАТ отсутствуют. 

АТ к цитоплазматическому Аг нейтрофилов. 

Демиелинизирующие АТ при поражении нервной системы. 

Антифосфолипидные АТ. 

Степень снижения уровня антитромбина III в плазме крови коррелирует с активностью процесса. 

Увеличение фибринолитической активности плазмы возникает при обострении заболевания. 

В синовиальной жидкости 5000–20 000 лейкоцитов в 1 мкл, преобладают нейтрофилы.

Артериография с целью обнаружения аневризм или тромбоза.

Диагностическая тактика. В России болезнь Бехчета следует предполагать после исключения других причин образования язв слизистых оболочек.

Международные диагностические критерии (1990). 

Большой критерий — рецидивирующие изъязвления полости рта, по крайней мере 3 раза в течение 12 месяцев.  

Малые критерии. 

Рецидивирующее изъязвление половых органов. 

Поражение глаз (передний увеит, задний увеит, помутнение стекловидного тела). 

Поражение кожи (напоминающее узловатую эритему или псевдофолликулит; угреподобные узелки у больного в постпубертатном периоде, не получающего ГК). 

Положительный тест патергии: эритематозная папула диаметром более 2 мм после укола стерильной иглой под кожу на глубину 5 мм (оценку проводят через 48 ч).

Для постановки диагноза нужны 1 большой и 2 малых критерия. Примечание: критерии допустимо применять только при отсутствии другой патологии, способной обусловить их наличие.

Лечение

Общая тактика. В основе — иммунодепрессивная терапия (местная — при изменениях слизистых оболочек, системная — для лечения внеслизистых проявлений). Особенностей режима, диеты не предложено.

Осложнения

Слепота.  

Центральные и периферические парезы и параличи. 

Тромбоэмболия лёгочных артерий (редко). 

Сосудистые аневризмы. 

Амилоидоз.

Течение и прогноз. Продолжительность жизни пациентов с поражением нервной системы меньше, чем в общей популяции. Остальные проявления (кроме сосудистых катастроф и развития осложнений) на продолжительность жизни не влияют.

 

Васкулит

 

Системный васкулит - воспаление стенок кровеносных сосудов. Клинико-патологический синдром, характеризующийся воспалением и некрозом сосудистой стенки и ишемическими изменениями тканей, относящихся к бассейну поражённых сосудов. Поскольку воспалительный процесс способен развиваться в сосудах любой локализации, васкулит является гетерогенным синдромом. Различают первичные (в отсутствие сопутствующей патологии) и вторичные (ассоциированные с другими заболеваниями) васкулиты. 

Первичные васкулиты являются самостоятельными болезнями, и неотъемлемая черта этих заболеваний - воспаление стенки кровеносных сосудов, которая обнаруживается у всех без исключения заболевших. К числу первичных системных васкулитов относятся: неспецифический аортоартериит (синонимы: «болезнь Такаясу», «синдром дуги аорты»); гигантоклеточный артериит (синонимы: «височный артериит», «сенильный артериит», «болезнь Хортона»); узелковый полиартериит; болезнь Кавасаки; гранулематоз Вегенера; микроскопический полиангиит; эозинофильный ангиит и гранулематоз (синоним: «синдром Чарга-Штраусс»); криоглобулинемический васкулит; пурпура Шенлейна-Геноха (синоним: «геморрагический васкулит»). 

Геморрагический васкулит - это системное воспалительное заболевание мелких сосудов, которое характеризуется одновременным поражением мелких сосудов в коже, суставах, ЖКТ и почках. Геморрагический васкулит сопровождается множественными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки. Геморрагический васкулит чаще встречается у детей до 14 лет, в 25 случаях из тысячи. 

Вторичный васкулит развивается как элемент другого заболевания и может рассматриваться либо как факультативное, необязательное, его проявление, либо как осложнение. Примером могут служить многие инфекционные болезни: скарлатина, сыпной тиф, менингит, сепсис, — а также, кожные заболевания, такие как псориаз, и др. Иногда васкулит может быть одним из проявлений злокачественной опухоли того или иного органа; в этом случае васкулит, также, будет вторичным, поскольку после успешного хирургического, лучевого или химиотерапевтического лечения опухоли сопутствующий ей васкулит, как правило, исчезает без всякого специального лечения. 

Лечение васкулита

При первых признаках васкулита необходимо обратиться к ревматологу. Больным назначают клинический анализ крови, клинический анализ мочи, ангиографию (исследование сосудов), рентгенографию грудной клетки. 

Лечение зависит от вида васкулита. В основном назначаются противовоспалительные препараты, иммунодепрессанты (подавляющие иммунитет) и лекарства улучшающие кровоток в сосудах. Другие аспекты ведения больных с васкулитами связаны с привлечением для их лечения специалистов различного профиля. Развитие осложнений при этих заболеваниях, как правило, требует согласованных действий терапевтов, нефрологов, отоларингологов, невропатологов, хирургов, окулистов и др. В этих ситуациях особенно важен единый подход к лечению васкулитов. 

 

Лихорадка ревматическая острая

 

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных b-гемолитическим стрептококком группы A, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), ЦНС (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки) и развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, в возрасте 7–15 лет) в связи с аутоиммунным ответом макроорганизма на Аг стрептококка группы А и перекрёстной реактивностью АТ со схожими аутоантигенами тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.

Заболеваемость ОРЛ в России составляет 2,7 случая на 100 000 населения, хронической ревматической болезнью сердца — 9,7 случая на 100 000 населения (в том числе ревматическими пороками сердца — 7,64 случая на 100 000 населения). Распространённость хронической ревматической болезни сердца у детей достигает 45 случаев, а у взрослых 260 случаев на 100 000 населения. Лица мужского и женского пола заболевают с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 7–15 лет.

Основа первичной профилактики — антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллита и фарингита), вызванной b-гемолитическим стрептококком группы A. Препаратами выбора считают b-лактамные антибиотики.

Вторичная профилактика

Целью вторичной профилактики у пациентов, перенесших ОРЛ, служит предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. Вторичную профилактику начинают ещё в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии. 

Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально и, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ. К этим факторам относят:

возраст больного;

наличие хронической ревматической болезни сердца;

время от момента первой атаки ОРЛ;

число предыдущих атак;

фактор скученности в семье;

семейный анамнез, отягощённый по ОРЛ или хронической ревматической болезни сердца;

социально-экономический и образовательный статус больного;

риск стрептококковой инфекции в регионе;

профессия и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности).

Как правило, длительность вторичной профилактики должна составлять:

для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (с артритом, хореей), — не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) — пожизненно.

В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с ревматическими пороками сердца входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся риском развития бактериемии (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на жёлчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и другие манипуляции) показано профилактическое назначение антибиотиков.

Классификация

Клинические формы:

острая ревматическая лихорадка;

повторная ревматическая лихорадка.

Клинические проявления.

Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

Исходы.

Выздоровление.

Хроническая ревматическая болезнь сердца:

– без порока сердца;

– с пороком сердца.

Недостаточность кровообращения.

По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIA, IIБ, III).

По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

Диагностика

Диагноз острой ревматической лихорадки следует предполагать в случаях возникновения лихорадки, кардита и/или суставного синдрома через 2–3 нед после ангины стрептококковой этиологии. Для подтверждения диагноза следует провести: общий анализ крови (увеличение СОЭ), ЭКГ (удлинение интервала PQ), ЭхоКГ (признаки поражения клапанов), бактериологическое исследование мазка из зева (обнаружение стрептококка) или определение содержания антистрептококковых АТ (титры повышены).

Характер дебюта ОРЛ зависит от возраста больных. У детей более чем в половине случаев заболевание начинается через 2–3 недели после ангины с внезапного повышения температуры до фебрильных цифр, появления симметричных мигрирующих болей в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаков кардита (боли в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение и др.). У остальных детей наблюдают моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или редко хореи. Столь же остро по типу «вспышки» ОРЛ развивается у школьников среднего возраста и солдат-новобранцев, перенесших эпидемическую ангину, вызванную b-гемолитическим стрептококком группы A. Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало — после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита. Повторная атака ОРЛ провоцируется инфекцией, вызванной b-гемолитическим стрептококком группы A, и проявляется преимущественно развитием кардита.

Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до лихорадки.

Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице, не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4–17% всех случаев ОРЛ) признак.

Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1–3% всех случаев ОРЛ) симптом.

Преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит, реже — моноартрит.

В патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы.

Характерны следующие особенности: доброкачественность, летучесть клинических проявлений, переменное, часто симметричное вовлечение суставов.

В 10–15% случаев выявляют полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.

Суставной синдром быстро разрешается на фоне приёма НПВП, деформации не развиваются.

При обследовании ССС выявляют следующие нарушения.

Систолический шум, обусловленный митральной регургитацией, имеет следующие характеристики.

– По характеру длительный дующий, связан с I тоном и занимает большую часть систолы.

– Имеет разную интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания; не зависит от положения тела и фазы дыхания                                                                                                           – Оптимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область.

Мезодиастолический шум (низкочастотный), развивающийся при остром кардите с митральной регургитацией, выслушивают на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе. Шум часто следует за III тоном или заглушает его.

Протодиастолический шум, возникающий при аортальной регургитации, начинается сразу после II тона, как правило, сочетается с систолическим шумом и имеет высокочастотный дующий убывающий характер. Шум лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед.

Изолированное поражение аортального клапана без возникновения шума митральной регургитации нехарактерно для ОРЛ.

Исходом эндокардита служит формирование ревматических пороков сердца. Частота их развития после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%. Преобладают изолированные пороки, чаще — митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и комбинированный порок митрального и аортального клапанов. Примерно у 7–10% детей после перенесённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана. У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируют в 30% случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39–45% случаев. Максимальную частоту формирования ревматических пороков сердца (75%) наблюдают в течение первых 3 лет заболевания. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.

При обследовании ЦНС в 6–30% случаев выявляют признаки малой хореи (гиперкинезы, мышечная гипотония, нарушения статики и координации, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения). У 5–7% больных хорея выступает единственным признаком ОРЛ.

Лабораторные исследования

К обязательным методам лабораторного исследования относят следующие.

Общий анализ крови: увеличение СОЭ и положительный CРБ.

Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева b-гемолитического стрептококка группы A (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве).

Определение содержания антистрептолизина-O, антигиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы B: повышенные или, что важнее, повышающиеся в динамике титры.

Дополнительные методы исследования могут потребоваться с целью дифференциальной диагностики и зависят от конкретной клинической ситуации (ревматоидный фактор, антиядерные АТ — отрицательные).

Инструментальные исследования

К обязательным методам относят следующие.

ЭКГ: уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите).

ЭхоКГ необходима для диагностики патологии клапанов сердца и выявления перикардита. При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита или перикардита следует предполагать с большой осторожностью.

Дополнительные методы исследования могут потребоваться для дифференциального диагноза (например, рентгенография кистей в очень редких случаях атипичного суставного синдрома с поражением мелких суставов кистей и стоп, при котором изменений не выявляют).

Лечение

Цели лечения

Эрадикация b-гемолитического стрептококка группы A.

Купирование воспалительного процесса.

Предупреждение у больных с перенесённым кардитом формирования ревматических пороков сердца.

Компенсация сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца.

Показания к госпитализации

Госпитализируют всех пациентов.

Немедикаментозное лечение

Соблюдение постельного режима в течение 2–3 нед.

Диета, богатая витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению больных ревматическими пороками сердца — выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения (сердечная недостаточность III–IV функциональных классов по нью-йоркской классификации, лёгочная гипертензия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и др.). В целом характер оперативного вмешательства (комиссуротомия, протезирование клапанов) зависит от морфологии клапанных изменений и состояния больного.

Дальнейшее ведение

При стабильном течении рекомендована круглогодичная профилактика антибактериальными препаратами, если отсутствовала повторная ревматическая лихорадка. Ежегодно проводят ЭхоКГ, ЭКГ, общий анализ крови, определяют концентрации CРБ, антистрептолизина-O.

При прогрессировании сердечной недостаточности необходимы госпитализация, консультация кардиолога (уточнение динамики клапанного поражения), кардиохирурга (решение вопроса об оперативном вмешательстве).

При повторной ревматической лихорадке показана госпитализация (лечение проводят аналогично ОРЛ), после выписки необходима пожизненная профилактика.

В связи с планируемыми оперативными вмешательствами, не относящимися к кардиохирургии, проводят профилактику инфекционного эндокардита у лиц с ревматическим пороком сердца.

Прогноз

Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз зависит от состояния ССС (наличие и тяжесть порока, выраженность сердечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и при его отсутствии) вероятность развития ревматических пороков сердца резко увеличивается.

 

Остеоартроз

 

Остеоартроз (ОА) — группа заболеваний различной этиологии со сходными проявлениями, в основе которых лежит поражение всех частей сустава (в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы) и околосуставных мышц. 

Заболеваемость составляет 8,2 на 100 000 населения, распространённость — 20% населения земного шара. Заболевание не приводит к смертельным исходам. Преобладающий возраст — 40–60 лет, преобладающий пол: для ОА коленных суставов — женский, для ОА тазобедренных суставов — мужской.

Основа профилактики ОА — уменьшение нагрузок на сустав.

Поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела не более 25 кг/м2): уменьшение индекса массы тела на 2 кг/м2 на 50% снижает риск развития ОА коленных суставов.

Ограничение подъёма тяжестей, а также движений, связанных с частым сгибанием ног в коленных суставах (для уменьшения риска развития ОА этой локализации), и подъёмов по лестнице (для предотвращения ОА тазобедренных суставов).

Тренировка четырёхглавой мышцы бедра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений ОА коленных суставов у женщин (слабость этой мышцы ухудшает распределение нагрузки в коленном суставе и его стабильность).

Повреждение коленных суставов в молодом возрасте увеличивает риск возникновения ОА в последующем. Необходимо проводить профилактику травм, в том числе спортивных: режим тренировок спортсменов с градуированной нагрузкой, применение специальных устройств, защищающих суставы при нагрузках. Лицам, имевшим в прошлом травмы конечностей, рекомендуют проведение первичной профилактики: снижение избыточной массы тела и поддержание её в нормальных пределах (индекс массы тела не более 25 кг/м2), тренировку четырёхглавой мышцы бедра.

Убедительных доказательств необходимости целенаправленной профилактики ОА без клинических проявлений не существует.

Классификация 

Клиническая классификация 

Первичный (идиопатический) ОА.

Локализованный (суставы кистей, суставы стоп, коленные суставы, тазобедренные суставы, позвоночник, другие суставы).

Генерализованный: поражение трёх и более различных суставов или суставных групп.

Вторичный ОА, развивающийся в результате:

травмы;

врождённой дисплазии опорно-двигательного аппарата (болезни Пертеса, синдрома гипермобильности и др.);

метаболической болезни (охроноза, гемохроматоза, болезни Вильсона–Коновалова, болезни Гоше) или отложений кальция (фосфата кальция, гидроксиапатита кальция);

эндокринопатии (сахарного диабета, акромегалии, гиперпаратиреоза, гипотиреоза);

невропатии (болезни Шарко);

других заболеваний (аваскулярного некроза, ревматоидного артрита, болезни Педжета и др.). 

Рентгенологическая классификация 

Для определения рентгенологической стадии ОА используют классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957 г.).

I — изменения отсутствуют.

II — сомнительные рентгенологические признаки.

III — минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).

IV — умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).

V — выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).

Диагностика 

Диагноз ОА следует предполагать при наличии у больного в суставах болей, связанных с движением, если лабораторные показатели не изменены. При рентгенологическом исследовании выявляют остеофиты.

Усиление боли в положении стоя или при нагрузке (боли в покое свидетельствуют о присоединении воспаления).

Припухлость сустава из-за небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки.

Утренняя скованность менее 30 мин.

Крепитация при активных движениях в суставе.

Ограничение активных и пассивных движений в суставе.

Атрофия окружающих мышц.

Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей).

Лабораторное обследование 

Патогномоничных для ОА лабораторных признаков не существует. Для дифференциальной диагностики ОА с другими заболеваниями суставов используют следующие данные.

Общий анализ крови — при ОА изменения отсутствуют.

Ревматоидный фактор — отсутствует.

СРБ — отрицательный.

Мочевая кислота — нормальный уровень.

Для выбора и контроля переносимости лечения исследуют активность сывороточных трансаминаз и концентрацию креатинина.

Инструментальные исследования 

При рентгенографии суставов выявляют остеофиты, сужение суставной щели.

Лечение 

Цели лечения 

Уменьшить боль.

Научить физическим упражнениям, поддерживающим функции суставов.

Улучшить функциональное состояние суставов.

Предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща.

Показания к госпитализации 

Лечение больных с ОА следует проводить в амбулаторных условиях за исключением случаев, когда необходимо хирургическое вмешательство, а также при выраженном болевом синдроме.

Немедикаментозное лечение 

Режим и физическая активность 

Физические упражнения при ОА способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов. Упражнения важны также для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег и подъём по лестнице нежелательны.

При ОА с поражением коленных суставов используют упражнения для укрепления четырёхглавой мышцы бедра, что приводит к достоверному уменьшению боли.

Следует начинать с изометрических упражнений, постепенно добавляя упражнения с противодействием (их проводят в соответствии с индивидуальными возможностями больного). Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных ОА — как абсолютные (неконтролируемая аритмия, полная АВ-блокада, нестабильная стенокардия), так и относительные (пороки сердца, неконтролируемая артериальная гипертензия).

Диета 

Специальных исследований, подтверждающих, что снижение массы тела замедляет развитие ОА, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиции механической разгрузки суставов, а также профилактики сердечно-сосудистой патологии.

Применение специальных приспособлений 

Применение повязок или надколенников, фиксирующих колено в вальгусном положении, использование ортопедических стелек с приподнятым на 5–10° латеральным краем важны для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава. Указанные приспособления оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов.

Для механической разгрузки суставов рекомендуют при ходьбе использовать трость и держать её в руке, противоположной поражённой нижней конечности. 

Местное применение холода или тепла даёт обезболивающий эффект.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов при ОА следует ограничить единичными манипуляциями при реактивном синовиите.

Хирургическое лечение 

Эндопротезирование тазобедренных и/или коленных суставов показано больным ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, и серьёзным нарушением функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии).

Артроскопические манипуляции 

Лаваж коленных суставов показан при ОА коленных суставов, резистентном к консервативному лечению и внутрисуставному введению глюкокортикоидов для удаления детрита и кристаллов.

«Суставную мышь» (отделившийся фрагмент хряща в полости сустава) удаляют с целью восстановления движений в суставе, если последние невозможны.

Дальнейшее ведение больного 

В типичных случаях ОА лечит и наблюдает терапевт. Периодичность наблюдения — 1 раз в 3 мес. При посещениях отмечают: 

изменения количества поражённых суставов;

изменения интенсивности боли;

объём движений в суставах, возможность выполнения бытовых и профессиональных задач;

появление побочных эффектов ЛС;

при необходимости изменяют режим приема ЛС, отменяют или заменяют их;

выясняют, следует ли больной рекомендациям, соблюдает ли диету и режим нагрузок.

Обучение больного 

Больных ОА следует обучить:

правильным стереотипам повседневных движений, снижающим нагрузку на суставы;

ежедневной лечебной гимнастике;

правилам ношения индивидуальных ортопедических приспособлений (стелек, трости);

выбору удобной (без каблуков) обуви;

пониманию сути заболевания и обоснованности долгосрочной терапии хондропротекторами. 

Следует также ориентировать их на снижение массы тела и исключение переноса тяжестей.

Прогноз в отношении жизни благоприятный. Тем не менее ОА во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет высокую социальную значимость заболевания. Смертность после операций по поводу ОА составляет 1%.

 

Подагра

 

Подагра — гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты и формированием тофусов. Подагра — одно из самых частых заболеваний суставов у лиц старше 40 лет. Распространенность подагрического артрита среди мужчин составляет 5–28 случаев на 1000 человек, у женщин — 1–6 случаев на 1000 человек, а заболеваемость — 1–3 случая на 1000 у мужчин и 0,2 случая на 1000 у женщин. Пик заболеваемости наблюдают у мужчин в возрасте 40–50 лет, а у женщин в возрасте старше 60 лет. Мужчины заболевают в 2,7 раза чаще женщин.

Первичная профилактика подагры необходима у пациентов, получающих химиотерапию и имеющих высокий риск развития некроза и распада опухоли. У больных лейкозами и лимфомами во время проведения химиотерапии следует применять гипоурикемические ЛС, начиная с первого дня.

Классификация

Острый подагрический артрит. 

Межприступная («интервальная») подагра. 

Хронический подагрический артрит. 

Хроническая тофусная подагра.

Диагностика

Диагноз «подагра» следует предполагать при остром развитии артрита (особенно I плюснефалангового сустава) в результате воздействия провоцирующего фактора (употребление алкоголя, несоблюдение диеты, прием ЛС, задерживающих выведение мочевой кислоты). Для подтверждения диагноза необходимо исследовать концентрацию мочевой кислоты в крови (может быть повышена) или в синовиальной жидкости (всегда повышена во время приступа).

Клинические проявления подагры обусловлены следующими нарушениями.

Рецидивирующие атаки острого артрита. 

Накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов. 

Нефролитиаз. 

Подагрическая нефропатия.

Острый подагрический артрит

Острый подагрический артрит обычно развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии, в ночное время или в ранние утренние часы сразу после подъёма пациента с постели и может быть спровоцирован травмой, приёмом алкоголя, погрешностями в диете, хирургическими процедурами, обострением сопутствующих заболеваний, локальным воспалением (например, при остеоартрозе). 

У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца (артрит большого пальца развивается более чем у 80% пациентов, а в 50% случаев служит первым проявлением подагры). У женщин в начале заболевания чаще развивается олигоартрит или полиартрит, чаще поражаются суставы кистей. У лиц пожилого возраста приступы протекает менее остро, чем у молодых, нередко по типу олигоартрита или полиартрита. 

Заболевание характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе, сочетающихся с припухлостью сустава и покраснением кожи. Интенсивные боли делают невозможными движения в воспалённом суставе, и даже лёгкое прикосновение способствует усилению болей. Длительность атаки варьирует от 1–2 (в лёгких случаях) до 7–10 сут. 

Наряду с артритом у многих больных наблюдают системные проявления (лихорадку и лейкоцитоз), симулирующие развитие инфекционной патологии. 

Характерная особенность острого подагрического артрита — полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов болезни между приступами, вплоть до развития хронического подагрического артрита. Наличие болей в суставах в этот период обычно связано с сопутствующими заболеваниями суставов, наиболее часто с остеоартрозом. Без лечения наблюдают учащение атак, их более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.

Межприступная подагра и рецидивирющий подагрический артрит 

Хотя интервалы между атаками острого подагрического артрита варьирует в широких пределах, без лечения повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60% больных, в течение 2 лет — у 78% пациентов. Только у 7% пациентов не наблюдают рецидива артрита в течение 10 лет. 

Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжёлыми, часто сочетаются с более выраженными системными проявлениями. В патологический процесс вовлекаются другие суставы (иногда подагрический артрит имеет полиартикулярный мигрирующий характер). 

Обнаруживают воспаление периартикулярных тканей (связок, суставных сумок). Часто наблюдают образование единичных тофусов (обычно безболезненных) в тканях. Иногда (главным образом у женщин пожилого возраста с почечной недостаточностью, принимающих диуретики) тофусы образуются до развития артрита.

Хроническая тофусная подагра 

Хроническая тофусная подагра характеризуется развитием тофусов (часто множественных), хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни. 

При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются у половины больных. Сроки развития тофусов вариабельны (от 1 до 43 лет, в среднем 8–11 лет) и зависят от особенностей течения болезни, в частности от уровня гиперурикемии и тяжести поражения почек. Раннее появление тофусов наблюдают при некоторых формах ювенильной подагры, у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики, при миелопролиферативных заболеваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к резко выраженной гиперурикемии. 

Чаще тофусы локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках поверхности тела и внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдают изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Почечные осложнения хронической гиперурикемии

Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия — частые проявления хронической подагры. У 20–40% пациентов наблюдают протеинурию и невысокую артериальную гипертензию, реже нефросклероз, тяжёлую артериальную гипертензию, нарушение функции почек. 

Частота развития мочекаменной болезни коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в крови и моче. Камни обычно рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но также из оксалата и фосфата кальция. У больных лимфопролиферативными заболеваниями выраженное увеличение уровня уратов в моче на фоне противоопухолевой терапии может приводить к преципитации мочевой кислоты в почечных канальцах и развитию ОПН. 

У больных подагрой увеличивается частота сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза, гипертриглицеридемии).

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: увеличение СОЭ. 

Определение концентрации уратов в крови в период острой подагрической атаки: содержание повышено у подавляющего большинства больных (превышает 300 мкмоль/л), однако при нормальном уровне уратов не исключён диагноз подагры. 

Общий анализ мочи: низкий удельный вес, кристаллурия, невысокая протеинурия. 

Определение концентрации в крови CРБ (при подагре повышена), креатинина (повышение свидетельствует о ХПН, что требует коррекции лечения), холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов (для оценки риска развития атеросклероза), билирубина и активности трансаминаз (с целью выявления сопутствующих заболеваний печени, требующих уточнения и коррекции лечения).

Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости: выявление кристаллов уратов с характерной иглообразной формой, обладающих двулучепреломлением. 

Исследование клеточного состава синовиальной жидкости: в период острого приступа подагрического артрита обнаруживают увеличение количества лейкоцитов до 10 000–20 000 клеток/мм3, преимущественно нейтрофилов.

Инструментальные исследования

Рентгенография суставов: в начале заболевания рентгенологических изменений в суставах не обнаруживают; на поздней стадии отмечают появление эрозий, локального сужения суставной щели и теней, связанных с накоплением уратов в суставе. 

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка при сопутствующей артериальной гипертензии, при наличии ИБС возможны ишемические изменения. 

УЗИ почек: обнаружение конкрементов.

ЭхоКГ: возможны признаки диастолической дисфункции.

Классификационные критерии 

Классификационные критерии были предложены ВОЗ в 2000 г.

Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости, подтверждённых при химическом исследовании или поляризационной микроскопией. 

Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллы уратов, подтверждённых при химическом исследовании или поляризационной микроскопией. 

Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков. 

Более одной атаки острого артрита в анамнезе. 

Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни. 

Моноартрит. 

Гиперемия кожи над поражённым суставом. 

Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе. 

Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава. 

Одностороннее поражение суставов стопы. 

Подозрение на тофусы. 

Гиперурикемия. 

Асимметричный отёк суставов (рентгенография). 

Субкортикальные кисты без эрозий, выявляемые при рентгенографии. 

Отрицательный результат при посеве синовиальной жидкости.

Диагноз подагры ставят при наличии хотя бы одного из двух первых критериев, в сочетании как минимум с шестью из двенадцати признаков, перечисленных в 3-м критерии.

Лечение

Цели лечения

Уменьшение выраженности клинических проявлений подагры и снижение содержания мочевой кислоты в крови до рекомендованных величин (менее 400 мкмоль/л).

Показания к госпитализации

Подозрение на наличие септического артрита. 

Острый артрит, резистентный к терапии, проводимой в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение 

На период острого артрита необходимы покой и холод на область поражённого сустава. 

Исключают приём ЛС, повышающих уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (в первую очередь — диуретиков, ацетисалициловой кислоты).

Потребление 2–3 л жидкости в сутки. 

Исключают продукты, содержащие пурины в больших количествах. 

Исключают любые алкогольные напитки (особенно пиво), блюда из паренхиматозных органов животных (печени, почек, тимуса). 

Ограничивают употребление рыбы (икры, сельди, сардин и др.; допустима более крупная рыба), ракообразных, мяса (телятины, свинины, птицы, бульонов), некоторых овощей (гороха, бобов, цветной капусты, спаржи, шпината), грибов. 

Можно употреблять без ограничений зерновые (хлеб, каши, отруби), молочные продукты (молоко, сметану, сыр), все фрукты и фруктовые соки, жиры (масло, маргарин, кулинарный жир), кофе, чай, шоколад, большинство овощей (картофель, салат, капусту, томаты, огурцы, тыкву, лук, морковь, свёклу, редис, сельдерей), сахар (однако он вызывает прибавку массы тела), специи.

Дальнейшее ведение

Плановые осмотры больных производят каждые 3–6 мес. Определяют уровень мочевой кислоты, креатинина, холестерина, активность АЛТ, АСТ в крови. При каждом визите делают общий анализ крови и мочи. Измерение АД и анализ результатов самоконтроля АД больным следует проводить во время каждого визита. 

Следует контролировать соблюдение пациентами диеты с низким содержанием пуринов. 

Ежегодно проводят УЗИ почек, рентгенографию пораженных суставов, ЭКГ (в случае возникновения стенокардии ЭКГ назначают безотлагательно).

Пациент должен быть информирован о том, что суставная боль — всего лишь периферическое проявление системной патологии, приводящей к поражению ССС.

Детально разъясняют пациенту необходимость диеты, выдают на руки памятку. 

Необходимо проинформировать больного об отличиях в проявлениях хронической подагры и острого подагрического артрита и разных подходах к терапии этих двух форм подагры. 

Следует объяснить пациенту важность тщательного мониторинга проводимой терапии (как её эффективности, так и побочных эффектов). 

Пациент должен быть обучен измерению АД.

В целом прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но в 20–50% случаев развивается уролитиаз, а причиной смерти 18–25% больных подагрой служит ХПН.

 

Спондилит анкилозирующий 

 

Анкилозирующий спондилит — хроническое системное воспалительное заболевание, преимущественно поражающее позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения.

Заболеваемость составляет 3,9 случая на 100 000 населения, распространённость — 4–14 случаев на 1000 населения. Смертность при анкилозирующем спондилите достигает 5%; основная причина летальных исходов — патология шейного отдела позвоночника, приводящая к компрессии спинного мозга. Чаще заболевают мужчины (в 3 раза), преимущественно в возрасте 15–30 лет.

Классификация

Идиопатический анкилозирующий спондилит (в т.ч. ювенильный идиопатический анкилозирующий спондилит).

Анкилозирующий спондилит как одно из проявлений других спондилоартритов (псориатического артрита, реактивных артритов).

Анкилозирующий спондилит, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

Диагностика

Диагноз анкилозирующего спондилита необходимо предполагать при наличии болей в нижней части спины воспалительного характера у лиц молодого возраста. Для подтверждения диагноза следует провести физикальное обследование (с целью определения критериев спондилоартропатии, при выявлении которых вероятность анкилозирующего спондилита составляет 80–95%) и рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных суставов (признаки сакроилеита, которые лучше всего выявляются при помощи МРТ).

Основные жалобы при анкилозирующем спондилите — боли в нижних отделах спины, ягодицах и грудной клетке, усиливающиеся по ночам или в покое и сопровождающиеся утренней скованностью. Боли уменьшаются после физической нагрузки. При выраженном болевом синдроме в области шеи следует исключить подвывих в срединном атлантоосевом суставе и перелом позвонка на фоне остеопороза. 

Для острого переднего увеита характерны жалобы на боли в глазах, непереносимость света, нарушение зрения. 

Одышка развивается при фиброзе верхушек лёгких, который появляется в связи с ограничением подвижности грудного отдела позвоночника и рёбер. 

Нарушения функций тазовых органов могут развиваться при компрессии конского хвоста (редкое осложнение анкилозирующего спондилита). 

При сборе анамнеза важно выяснить наличие анкилозирующего спондилита, переднего увеита, заболеваний кишечника, псориаза у родственников первой степени родства.

Характерный, но поздний признак заболевания — «поза просителя», обусловленная кифозом шейного и грудного отделов позвоночника. 

Проводят тест Шобера. Отмечают точку, соответствующую остистому отростку V поясничного позвонка, и точку, находящуюся на 10 см выше его. Пациента просят максимально согнуть спину в поясничном отделе и вновь измеряют расстояние между указанными точками. Изменение расстояния менее чем на 4 см свидетельствует об ограничении подвижности поясничного отдела позвоночника. 

Для измерения экскурсии грудной клетки определяют окружность грудной клетки на уровне сосков на вдохе и выдохе. В норме разница составляет не менее 5 см, при анкилозирующем спондилите она уменьшается. 

Болезненность при пальпации в местах прикрепления пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза, а также в области остистых отростков позвонков и гребней подвздошных костей. 

Диастолический шум в проекции аортального клапана появляется при развитии аортита (в восходящей части аорты).

Лабораторные исследования

Общий анализ крови. 

Увеличение СОЭ отражает активность воспалительного процесса. 

У 50% пациентов выявляют нормохромную анемию.

Общий анализ мочи: микрогематурия (при IgA-нефропатии), протеинурия (при амилоидозе почек). 

Определение концентрации креатинина крови, повышение которой свидетельствует о нарушении функции почек. 

Исследование активности АЛТ, АСТ крови. Для анкилозирующего спондилита изменения активности данных ферментов не характерны, поэтому её повышение свидетельствует о сопутствующей патологии печени, что требует уточнения причины такого поражения, а также коррекции лечения.

Дополнительным методом лабораторного исследования считают определение Аг HLA-B27. Хотя его обнаружение повышает вероятность диагноза анкилозирующего спондилита, тем не менее он не обладает достаточной для диагностики анкилозирующего спондилита чувствительностью и специфичностью.

Инструментальные исследования

Рентгенография крестцово-подвздошных суставов позволяет выявить сакроилеит. На ранней стадии заболевания обнаруживают размытость и расширение суставной щели, позднее — её сужение, субхондральные эрозии, а затем анкилоз. 

Рентгенография позвоночника: эрозии в области верхних и нижних углов тел позвонков, исчезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификация передней продольной связки, постепенно формирующаяся картина «бамбуковой палки». При подозрении на подвывих в срединном атлантоосевом суставе снимок производят через открытый рот больного. 

Рентгенография периферических суставов: признаки энтезопатии в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к костям (гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей и пяточным буграм, остистым отросткам позвонков). 

ЭКГ: редко выявляют нарушения АВ-проводимости. 

ФЭГДС: специфичных признаков анкилозирующего спондилита, обнаруживаемых при данном методе не существует. Исследование проводят для оценки исходного состояния и динамики слизистой оболочки ЖКТ при лечении НПВП. 

УЗИ почек: увеличение размеров органов характерно для амилоидоза почек.

МРТ — наиболее чувствительный метод выявления сакроилеита. 

ЭхоКГ позволяет выявить недостаточность аортального клапана при аортите. 

Биопсия почек: при IgA-нефропатии обнаруживают депозиты IgA, при амилоидозе почек — амилоид.

Диагностические критерии

Наличие в анамнезе болей в спине или поясничной области воспалительного характера (боли усиливаются в покое и ослабевают после физической нагрузки, сопровождаются утренней скованностью, продолжаются не менее 3 месяцев). 

Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. 

Ограничение подвижности грудной клетки (менее 2,5 см). 

Рентгенологические критерии: 

двусторонний сакроилеит II–IV стадии; 

односторонний сакроилеит III–IV стадии.

Для постановки диагноза анкилозирующего спондилита достаточного одного клинического и одного рентгенологического критерия (чувствительность составляет 83,4%, специфичность — 97,8%).

Лечение

Цели лечения

Уменьшение боли. 

Улучшение подвижности позвоночника. 

Купирование воспалительного процесса.

Показания к госпитализации

Отсутствие эффекта при амбулаторном лечении обострения болезни. 

Неврологические осложнения (компрессия корешков конского хвоста, подвывих в атлантоосевом суставе). 

Дыхательная недостаточность, вызванная фиброзом верхушек лёгких. 

Аортальная недостаточность, требующая хирургического лечения. 

Полная АВ-блокада. 

Резкое ограничение движений в тазобедренных суставах, требующее артропластики.

Немедикаментозное лечение

Рекомендуют сохранять прямую осанку при ходьбе (но не следует использовать корсеты), спать на жёстком матрасе и тонкой подушке. В профессиональной деятельности недопустимы движения, усугубляющие кифоз позвоночника. Автомобилистам следует использовать подголовники для предотвращения повреждения по типу хлыста. 

Специальной диеты при анкилозирующем спондилите не требуется. 

Лечебная физкультура способствует уменьшению боли и улучшению подвижности позвоночника. Рекомендуют заниматься плаванием, а также упражнениями с разгибанием позвоночника и растяжением его мышц.

Хирургическое лечение

Артропластика тазобедренного сустава при его тяжёлых поражениях улучшает функцию сустава. 

Остеотомия показана при тяжёлых кифозах грудного отдела позвоночника. 

Протезирование аортальных клапанов проводят по тем же показаниям, что и при аортальной недостаточности ревматического происхождения. 

Электрокардиостимулятор устанавливают при полной АВ-блокаде (при анкилозирующем спондилите развивается в редких случаях). 

При анкилозирующем спондилите в редких случаях фиброза верхушек лёгких с нарушением вентиляционной функции необходима резекция лёгкого.

Дальнейшее ведение

При стабильном состоянии — посещение участкового терапевта каждые 6 мес. 

При каждом визите следует обращать внимание на состояние шейного отдела позвоночника, наличие энтезопатий, определять объём движений в плечевых и тазобедренных суставах, а также динамику внесуставных проявлений. 

При каждом посещении следует проводить общий анализ крови, общий анализ мочи, определять концентрацию креатинина, активность АЛТ, АСТ в крови. Несмотря на то что СОЭ и CРБ отражают активность воспаления и выраженность боли, их значимость при динамической оценке состояния больного уступает клиническим данным. 

Рентгенологические исследования позвоночника и крестцово-подвздошных суставов не следует проводить чаще, чем 1 раз в год. 

ФЭГДС проводят через 1 мес после начала лечения НПВП, затем — ежегодно.

При тяжёлом течении болезни и отсутствии эффекта проводимого лечения требуются госпитализация пациента и пересмотр тактики лечения (как правило, либо в пользу активной терапии цитостатиками, либо биологических препаратов), после чего больного осматривают ежемесячно. Контроль состояния пациента на фоне лечения биологическими агентами относится к компетенции ревматолога.

Обучение больных

Пациентов знакомят с особенностями режима и объясняют их смысл. Условия их труда и быта должны находиться в соответствии с этими требованиями (отсутствие однообразной позы, усугубляющей кифоз; возможность выполнения физических упражнений). Пациенты должны понимать необходимость длительного лечения, быть ознакомленными с проявлениями побочных эффектов терапии.

Прогноз

Потеря функций суставов, приводящая к инвалидизации, обычно развивается через 20–40 лет после начала болезни, чаще у пациентов с поражением тазобедренных суставов. Прогноз в отношении жизни ухудшается при поражении шейного отдела, ведущего к компрессии спинного мозга (подвывих срединного атлантоосевого сустава, перелом позвонков), а также при развитии амилоидной нефропатии. Адекватное лечение НПВП позволяет снизить частоту развития амилоидоза почек.

 

Спондилоартропатии  

 

Спондилоартропатии — группа воспалительных заболеваний соединительной ткани, развивающихся у генетически предрасположенных лиц и характеризующихся поражением позвоночника, крестцово-подвздошных и периферических суставов, реже — других органов и систем (глаза, кожа, ССС). Спондилоартропатии включают анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивные артриты (в т.ч. синдром Райтера), энтеропатические артриты (при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, болезни Уиппла), недифференцированную спондилоартропатию.

Заболеваемость спондилоартропатиями составляет 5–12 на 1000 населения.

Диагностические критерии

Ниже приведены предварительные критерии для классификации спондилоартропатий Европейской группы по изучению спондилоартропатий.

Боли в спине воспалительного характера — боли в спине (на момент обследования или в анамнезе), соответствующие по своему характеру по крайней мере 4 из 5 указанных ниже признаков:

появление в возрасте до 45 лет;

постепенное усиление;

уменьшение после физической нагрузки;

сочетание с утренней скованностью;

продолжительность не менее 3 мес.

Синовиит — асимметричный артрит или артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей (в момент обследования или в анамнезе).

Семейный анамнез — наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих признаков:

анкилозирующий спондилит;

псориаз;

острый увеит;

реактивный артрит;

воспалительное заболевание кишечника.

Псориаз, диагностированный врачом (в момент обследования или в анамнезе).

Воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона или неспецифический язвенный колит, диагностированные врачом и подтверждённые рентгенологическими исследованиями или колоноскопией (в момент обследования или в анамнезе).

Боли в крестце — боли между правой и левой ягодицами (в момент обследования или в анамнезе).

Энтезопатии — спонтанные боли или болезненность при пальпации мест прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенной фасции.

Острая диарея — эпизоды диареи в течение одного месяца до развития артрита.

Уретрит — негонококковый уретрит или цервицит в течение месяца до развития артрита.

Сакроилеит — двусторонний (II–IV стадии) или односторонний (III–IV стадии). Стадию сакроилеита определяют в соответствии с выраженностью рентгенологических изменений:

0 — нормальная рентгенологическая картина;

I — возможный сакроилеит;

II — минимальные изменения: псевдорасширение суставных щелей с эрозиями или субхондральный остеосклероз;

III — умеренные изменения: эрозии, склероз, неравномерное расширение или сужение суставных щелей, частичный анкилоз;

IV — анкилоз крестцово-подвздошных суставов.

Диагноз спондилоартропатии можно поставить при наличии первого или второго критериев в сочетании, как минимум, с одним из других критериев (чувствительность и специфичность — 87%).

 

Университетская клиника Фрайбурга

Universitätsklinikum Freiburg

Отделение ревматологии и клинической иммунологии

Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie

 

Заведующий отделением проф., д.м.н. Петер Вайс (Prof. Dr. med. Peter Vaith).

 

 

 

 

Направления деятельности:

Воспалительно-ревматические заболевания суставов, сухожилий и мышц.

Ревматоидный артрит 

Постинфекционный реактивный артрит после слизистых инфекций горла или укусов клещей 

спондилоартрит 

Псориатический артрит 

Подагра и псевдо подагра 

Активированный артроз 

Септический артрит 

Ревматические заболевания мягких тканей

Фибромиалгический синдром

Миопатический синдром 

Полимиалгия 

Ассоциация клиник Эссен-Зюд

Kliniken Essen Süd

Католическая клиника Св. Иосифа

Katholisches Krankenhaus St. Josef gGmbH

Клиника ревматологии и клинической иммунологии, г. Эссен

Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie

 

Клиника включает в себя:

Стационарное отделение 

Амбулаторное отделение 

Отделение лечебной гимнастики и физиотерапии 

Ревматологическая и иммунологическая лаборатория 

 

Клиника является одним из Ревматологических центров Германии на территории Северной Рейн Вестфалии.

 

Главный врач клиники: проф., д.м.н., Кристоф Шпекер (Prof. Dr. med. Christof Specker).

 

Окончил мед. факультет Университета г. Дюссельдорфа со специализацией системные заболевания 

1983-1986 Научный асситсент в отделении Диагностической радиологии, лучевой терапии и ядерной медицины, Клиника Св. Лукаса, Нойсс

1986-1991 Научный ассистент в Центре Внутренней медицины и неврологии (Клиника эндокринологии и ревматологии)

1991 Главный врач клиники Эндокринологии и ревматологии, Уни клиника Дюссельдорфа

1992 Специализация «Терапевтическая ревматологии»

1994 Глав. врач Клиника нефрологии и ревматологии, Уни клиника Дюссельдорф

1999 Защита диссертации

1997 Дополнительная специализация «Физиотерапия»

С 2001 Глав. врач Клиники ревматологии и клинической иммунологии

 

Научная специализация:

Исследования в области воспалительных ревматоидных заболеваний и внедрения EDV системы в области ревматологии. Более 40 научных публикаций в специализированных изданиях и более 10 докладов в специализированных изданиях в области ревматологии.

 

Клиническая специализация:

Воспалительные ревматоидные заболевания 

С 1995 разработка концепции и содержания Германского информационного портала «Rheuma.net» для врачей и пациентов.

Является членом следующих сообществ:

Немецкое общество ревматологии

Союз терапевтов Германии

Общество внутренней медицины Северной Рейн Вестфалии

Автор, консультант и научный редактор Ревматологического журнала (официальный печатный орган Немецкого ревматологического общества)

Научный консультант журналов: Скандинавский журнал ревматологии, Международный ревматологический журнал

С 2000 г. Автор раздела «Двигательный аппарат» в книге «Диагностика и терапия внутренних заболеваний»

Владеет английским и итальянским языками

 

Специализация клиники

Клиника существует более 25 лет и относится к одной из немногих клиник Северной Рейн Вестфалии в области ревматологии.

Клиника предлагает полный спектр общих и специализированных видов диагностики (сонография, доплеровские исследования суставов и внутренних органов) совместно с клиникой клинической радиологии. 

Иммунологические системные заболевания (не только суставов, но и внутренних органов) 

Воспалительные заболевания суставов (хронические полиартриты, ревматоидные артриты) 

Воспалительные заболевания позвоночника (спондилоартриты, болезнь Бехтерева) 

Дегенеративные заболевания (артрозы и остеопорозы) 

Нарушения обмена веществ

 

Стационарное лечение

 

Комплексные ревматологические проблемы, тяжелое течение заболевания или пациенты с неясной симптоматикой проходят лечение и диагностику в стационарном режиме. В клинике 30 коек в общем отделении, а также 10 коек в отделении интенсивной терапии. С пациентами, находящимися на стационарном лечении в клинике,  работают физиотерапевты по индивидуально разработанным программам.

 

Klinikum der Universität zu Köln (нельзя)

Университетская клиника Кельна

Klinik II und Poliklinik für Innere Medizin

Клиника II и поликлиника внутренней медицины 

 

Директор клиники проф., д.м.н. Вильгельм Кронэ (Prof. Dr. Wilhelm Krone).

 

Ревматология

Диагностика и терапия ревматических заболеваний (например, ревматоидный артрит)

Лечение  коллагенозов 

Болезнь Бехтерева

Увеит

 

 

Университетская клиника имени Карла Густава Каруса  Дрезден 

Das Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden

Медицинская клиника III

Medizinische Klinik III

Директор клиники: проф., д.м.н. Стефан Рихард Борнштейн (Prof. Dr. med. Stefan Richard Bornstein).

 

 

Диагностика

Ревматология: 

УЗИ суставов, пункция сустава, УЗИ брюшной полости, лучевая диагностика, сцинтиграфия костей, иммунологическая диагностика;

Биохимические и молекулярно-биологические исследования: 

Генная диагностика необходимая для лечения ревматоидного артрита (LECT2, каталаза)  и гиперурикемии (Galectin-9). Диагностика нарушений метаболизма пуринов.

 

 

Основные направления деятельности:

Диагностика и лечение воспалительных ревматических заболеваний и их осложнений;

Университетская клиника Тюбингена

Центр междисциплинарной клинической иммунологии, ревматологии и аутоиммунных заболеваний – INDIRA

(Zentrum für Interdisziplinäre Klinische Immunologie, Rheumatologie und Autoimmunerkrankungen – INDIRA)

 

Центр междисциплинарной клинической иммунологии, ревматологии и аутоиммунных заболеваний (ИНДИРА) представляет собой союз различных областей медицины  в Университетской клинике Тюбингена. 

Главой центра является проф., д.м.н. Ина Кёттер (Prof. Dr. Ina Kötter)

 

Междисциплинарное сотрудничество:

Ревматология;

Дерматология;

Офтальмология;

Детская ревматология;

Нефрология и гипертония;

Ортопедия.

Направления деятельности:

• консультации/консилиумы по ревматологии

• специальные консультации

• Междисциплинарный консилиум

• диагностика и принципы лечения

Университетская клиника Бонна

Universitätsklinikum Bonn

Medizinische Klinik und Poliklinik I 

Allgemeine Innere Medizin mit den Schwerpunkten Gastroenterologie, Hepatologie, Nephrologie, Rheumatologie, Infektiologie, Endokrinologie, Diabetologie

Медицинская клиника и поликлиника I

Клиника внутренней медицины (гастроэнтерология, гематология, нефрология, ревматология, инфекционология, эндокринология, диабетология)

 

Директор клиники: проф., д.м.н. Тильман Зауербрух (Prof. Dr. med. Tilman Sauerbruch).

Ревматология

В клинике проводится лечение различных ревматических заболеваний - ревматоидного артрита (первичный хронический полиартрит), спондилита, и болезни Лайма. Клиника является членом Европейской сети склеродермии (EUSTAR).

В клинике также осуществляется лечение дегенеративных заболеваний позвоночника, (сужение канала нервного корешка из-за костной травмы, стеноз позвоночного канала и грыжа межпозвоночных дисков),  различных болевых синдромов, таких как фибромиалгия и соматоформные расстройства. 

Клиника является членом центра ревматологии Аахен-Кельн-Бонн. 

 

Университетская клиника, г. Франкфурт

Universitätsklinikum Frankfurt

Медицинская клиника II

Die Medizinische Klinik II

Отделение ревматологии

Die Abteilung Rheumatologie

 

Университетская клиника г. Франкфурт предлагает широкий спектр медицинских услуг в области диагностики и терапии. Все узкие специальности связаны здесь в единый комплекс. Благодаря интенсивной совместной работе более 20 специализированных клиник и институтов пациентам гарантируется необходимое медицинское обслуживание на самом высоком уровне.

Университетская клиника г. Франкфурта располагает широчайшим спектром диагностических и лечебных возможностей и представляет собой один из крупнейших в Европе государственный некоммерческий медицинский комплекс.

 

Медицинская клиника II

Die Medizinische Klinik II

Директор клиники проф. д.м.н. Хуберт Серве (Prof. Dr. med. Hubert Serve).

 

Включает в себя следующие клиники:

отделение ревматологии 

отделение гематонкологии 

Инфекционное отделение 

 

Отделение ревматологии

Die Abteilung Rheumatologie

Отделение ревматологии более 10 лет  возглавляет проф. д.м.н. Гаральд Букхардт (Prof. Dr. med. Harald Burkhardt), до этого он возглавлял Ревматологический центр Университета Эрланген.

 

Окончил мед. факультет университета Эрланген

Специализация: Ревматология

Научно-исследовательская деятельность по направлениям:

Ревматоидный артрит

Руководитель научного центра Университета Эрланген «Ранняя диагностика ревматоидного артрита»

Является членом множества национальных и международных ассоциаций:

Немецкое общество ревматологии

Американское ревматологическое общество

Европейская лига ревматологии

Европейская научно-исследовательская группа в области склеродермии

Немецкое общество системной склеродермии

Европейское ревматологическое общество

Является автором и соавтором более 40  научных статей в области ревматологии, а также автором книги «Наблюдение и медикаментозное лечение при ревматоидном артрите»

 

Специализация клиники:

Ревматологические системные заболевания 

Ревматоидные артриты 

Псориатический артрит

Спондилоартропатии 

Системные склерозы 

Васкулиты 

Склеродермии 

Ревматологические консилиумы

 

Клиника оснащена собственной лабораторией.

 

Научные исследования по направлениям:

Системная склеродермия 

Васкулогенезы при воспалительных ревматоидных заболеваниях 

Применение биомаркеров при ревматоидном артрите 

Применение иммунозамещающих T-клеток при ревматоидных артритах

 

Евангелическая специализированная клиника г. Ратинген

Evangelisches Fachkrankenhaus Ratingen

Отделения клиники:

 

Отделение ревматологии 

Отделение ортопедии 

Отделение анестезиологии 

Физиотерапевтическое отделение

 

Отделение ревамтологии возглавляет д.м.н. Сигфрид Вассенберг (Dr. med. Siegfried Wassenberg).

Отделение  занимается лечением хронических заболеваний суставов, мускулов и связок. Для лечения заболеваний ревматологического профиля применяется в основном консервативная терапия. Наряду с так называемой базисной терапией применяется эрготерапия и физиотерапия для восстановления или сохранения подвижности. В определенных случаях применяется также оперативное лечение.

 

Специализация ревматологического отделения:

Хронические полиартириты 

Реактивные артриты 

Спондоартропатии с основной специализацией Болезнь Бехтерева 

Воспалительные заболевания суставов в связи с псориазными артритами 

Заболевания суставов в рамках нарушений обмена веществ (диабет, хондрокальциноз) 

Проявления суставных заболеваний и заболеваний позвоночника при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (Cholitis ulcerosa, Morbus Crohn) 

Коллагенозы или заболевания связок (склеродермия)

 

Реабилитационные центры

 

Реабилитационный центр "Швертбад"

Die Reha-Klinik Schwertbad

Главный врач Клиники Швертбад - доктор медицинских наук Фолькхард Миш (Dr. med. Volkhard Misch). 

 

 

 

Специализированная реабилитационная ортопедическая и ревматологическая клиника Швертбад расположена в Буртшайде, курортной зоне города Аахен на стыке  границ трёх государств - Германии, Бельгии и Голландии, на всемирно известном природном источнике термальных минеральных вод. Курортная зона Буртшайд относится к одним из самых известных водных курортов Европы, сюда приезжают лечиться пациенты из всех уголков мира. 

Клиника Швертбад располагает 210 койками, комфортабельна и оснащена самым современным медицинским оборудованием. Высокий уровень медицины сочетается с удачным расположением клиники в пешеходной зоне старинной части города, в долине, где сходятся горы Арденны и Айфель. Зона окружена парками, создающими уникальный микроклимат, являющийся составной частью терапии.  Традиции лечебного применения природных минеральных вод района Буртшайд были заложены ещё древними римлянами и с тех пор успешно используются для лечения самого широкого спектра заболеваний.  Буртшайдская термальная минеральная вода является основой всех водных процедур, которые проводятся в клинике Швертбад. 

Лечебная концепция клиники строится на принципе комплексного восстановительного и профилактического лечения пациентов с ортопедическими, ревматологическими и сопутствующими заболеваниями с использованием средств специальной водной гимнастики (отдельная концепция для пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями различных отделов позвоночника), бальнео- и фанготерапии, физиотерапии, специальных форм массажа, в том числе - лимфодренажа, кинезитерапии. В клинике есть плавательный бассейн с природной минеральной водой, сауна. Большое внимание уделяется диетотерапии. В необходимых случаях в лечебный комплекс, включается медикаментозная терапия. 

 

Диагностические возможности клиники Швертбад:

рентгенологические методы 

функциональные методы исследования - ЭКГ, в том числе суточная и с нагрузкой 

реография 

электрофизиологические измерения 

автоматические системы анализа нервно-мышечной системы 

полный спектр ультразвукового обследования суставов, внутренних органов, допплерзонография

полный спектр лабораторного исследования крови и мочи

 

Профиль клиники Швертбад

Реабилитационная клиника Швертбад следует единой терапевтической программе, которая направлена не только на улучшение функционального дефицита, но и также включает психосоциальные проблемы и пытается их смягчить.

Реабилитационная клиника Швертбад – это специализированная ортопедическая и ревматологическая клиника, в которой проводится стационарная и амбулаторная реабилитация. Спектр показаний охватывает ревматические и дегенеративные заболевания двигательного аппарата, а также последствия несчастных случаев и травм. 

Основное направление работы клиники - ПДЛ после операций опорно-двигательного аппарата, включая операции по замене суставов и операций на позвоночнике. 

 

Клиника Швертбад тесно сотрудничает с крупнейшей европейской клиникой - Медицинским Центром Универститета Аахен, прежде всего с клиникой нейрохирургии (руководитель - нейрохирург с мировым именем, сопредседатель европейской лиги нейрохирургов доктор медицинских наук профессор Гильзбах), клиникой ортопедии (руководитель - президент всегерманского союза ортопедов-травматологов доктор медицинских наук профессор Нитхардт), клиникой внутренних болезней - гастроэнтерологии и эндокринологии (руководитель - доктор медицинских наук профессор Траутвайн). Это сотрудничество позволяет успешно сочетать реабилитационные лечебные мероприятия с самыми современными высокоспециализированными, часто уникальными методами исследования в сложных диагностических случаях. По результатам этих исследований принимается коллегиальное решение о плане лечебных мероприятий, разрабатываются долгосрочные рекомендации по лечению пациентов.

 

В клинике Швертбад проводится следующее лечение:

Лечебное плавание в бассейне с термальной минеральной водой (32°С)

Медицинские ванны:

кислородные

углекислые 

с лечебными травами 

двух- и четырёхкамерные

Массажи

классический лечебный массаж всего тела 

классический лечебный массаж отдельных частей тела 

лечебный массаж горячим воздухом 

термальный душ-массаж "Оригинальный Аахенский"

Специальные формы массажа:

зональный массаж по Марницу

мануальный лимфодренаж по Фоддеру 

компрессионный бандаж 

колономассаж 

периостальный массаж 

массаж рефлексогенных зон стопы

Грязевые аппликации и обертывания

Лечебная гимнастика групповым и индивидуальным способом

Все виды сухой лечебной гимнастики

 

 

 

Ревматологический центр, Баден-Баден, Германия

Rheumazentrum Baden-Baden

Директор центра: проф., д.м.н. Кристоф Фин (Prof. Dr. Christoph Fiehn).

 

Ревматологический центр Баден - Бадена является крупнейшим в Европе центром для лечения ревматологических заболеваний. В ревматологическом центре работают не только высококвалифицированные ревматологи, но и врачи других специальностей, в том числе ортопеды, хирурги и терапевты.Здесь лечатся пациенты с ревматизмом, артритами, артрозами, коллагенозами, болезнью Бехтерева и т.д. Уже в течение многих лет в клинике лечат также детей и молодых пациентов. Имеется специально организованный поликлинический прием, проводящийся совместно с педиатром. Высококвалифицированный персонал по уходу находится 24 часа в распоряжении пациентов, равно как и неотложная врачебная помощь.

Основные направления клиники:

Все воспалительные ревматические заболевания (артриты)

Хронический полиартрит (ревматодоидный артрит), воспалительные заболевания позвоночника, спондилез, болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия, ревматическая полиневралгия, миозит, миопатия

Коллагенозы и васкулиты (красная волчанка, смешанные коллагенозы, васкулиты, рассеянный склероз)

Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника

Заболевания костного обмена веществ, например, остеопороз

Терапиерезистентные заболевания мягких тканей.

Диагностика:

Эндоскопия

Исследование функции легких

ЭКГ, Суточная ЭКГ

Исследование костной плотности

Рентген

ЭхоКГ

КТ и МРТ

Лаборатория, включая иммунологию

Пункции суставов

 

Основные виды лечения:

Терапевтическое лечение

Медикаментозная терапия: 

Физиотерапия и физикальная терапия

Виды процедур:

ванны с двигательной нагрузкой, гидротерапия по Кнейпу

ванночки для рук и ног

2-местные/4-местные ванны

ванны по Штангеру

ванны с лекарственными травами

ванны, обогащенные углекислым газом

ванны с двигательной нагрузкой в пресной воде для облегчения мобилизации

подводный массаж

ингаляция

грязелечение

натуральные грязевые аппликации (горячие и холодные) в виде обертываний

обертывание с напаром сухих лекарственных растений

криотерапия

термотерапия (парафиновые компрессы, горячие роликовые аппликации)

терапия методом растяжки

лечебная гимнастика по Брюгеру, Кириаксу,мануальная терапия

лечебная гимнастика на основе нейрофизиологии

сопровождающее лечение после хирургического вмешательства на суставах, позвоночнике, после реконструктивной пластики рук

дыхательная гимнастика

термальные ванны с двигательной нагрузкой с целью мобилизации и стабилизации 

групповая лечебная гимнастика: мобилизация суставов, тренинг мышц,

гимнастика при болезни Бехтерева

гимнастика позвоночного столба

гимнастические упражнения для тренировки спины

консультации по использованию вспомогательных средств опоры при ходьбе

гальванизация и электрофорез

диадинамический ток

интерференционный ток

TNS (чрезкожная стимуляция нервных окончаний)

Вимотон

Магнитотерапия

Микроволновая терапия

 

Эрготерапия

Эрготерапевты клиники с помощью передовой техники помогают в решении проблем пациентов для их возвращения в обыденную и профессиональную жизнь. 

Виды процедур:

функциональный аутотренинг

функциональный тренинг апробирование вспомогательных средств с целью расширения активной двигательной активности пациентов

мотивация и собственное активирование пациента с помощью индивидуально изготовленных технических приспособлений

оснащение рабочего места, тренинг с целью реабилитации пациента

 

Данный перечень клиник далеко не полный, консультанты GMC, подберут клинику и специалиста, добившихся выдающихся результатов в каждом конкретном случае, с учетом всех особенностей заболевания.

 

Не откладывайте решение проблем со здоровьем, помните:  вы тратите драгоценное время. Это может усложнить Ваше лечение впоследствии. 

 

Оформить заявку на лечение, Вы можете на нашем сайте или позвонив по телефону: 

Директор: Миттова Валентина Олеговна +7 (980) 546-60-76; 

Генеральный директор: Козлов Андрей Николаевич +7 (920) 229-30-10;

 

Ключевые слова «артрит, Болезнь Бехчета, васкулит, лихорадка ревматическая острая, остеоартроз, подагра, спондилоартропатии» лечение ревматологических заболеваний в Германии.