Анкета пациента

ФИО:*

Дата рождения:

Адрес проживания Пациента:

Паспортные данные Пациента:

Почтовый адрес:

E-mail:*

Телефон:

Способ выдачи рекомендаций по Договору оферте (почта, е-мейл, в офисе компании):*
e-mail в офисе компании почтой

Владение иностранными языками:

Основной диагноз:*

Диагноз сопутствующих заболеваний:

Краткая история заболевания, ранее перенесенные операции, ранее перенесенные заболевания:

Поездку с целью:
Консервативное лечение Консультация специалиста Обследование (комплексное) (специализированное) Операция Реабилитация Санаторно-курортное лечение Уточнение диагноза

Заочную консультацию врача-специалиста

Профессорское обслуживание

Желаемые даты и срок пребывания:

Желаемые страна, область, город пребывания:

Палата (двухместная, одноместная, люкс):

Откуда Вы узнали о нашей компании?:

Что бы Вы хотели добавить? Дополнительная информация: